主诉 病史

男性，51岁，因“身目黄染20余天”入院。患者20余天前无明显诱因出现身目黄染，尿黄，发作时皮肤瘙痒，无恶心呕吐，无发热畏寒，无陶土样便，无黑便或呕血，无腹胀腹泻。就诊于当地医院予“中草药”治疗，未见明显改善，遂至我院门诊就诊，腹部CT示：1.S4胆管细胞癌累及肝门部胆管；门脉左支受压，局部显示欠清；肝内胆管扩张。 2.左肾囊肿。 3.胃周静脉曲张。拟诊“1.肝内胆管细胞癌，2.高血压病”收入我科。患者起病以来，无头晕头痛，无胸闷气促，无心悸，无咳嗽咳痰。大便稍变白，小便发黄，频率如常，20天来体重减轻5公斤。 既往史：患有高血压4年，未规律服药治疗，自述20岁时曾患有乙肝病史，于当地医院治疗后已治愈，否认重大外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史。

查体 辅查

查体：重度身目黄染，余无特殊。 检验： WBC 11.50x10^9/L ↑，Hb 142g/L ， PLT 181x10^9/L ； ALT 40U/L ，天冬氨酸氨基转移酶AST 42U/L ↑，GGT 52U/L ↑， ALP 149U/L ↑，ALB 34.7g/L ↓，TBIL 519.6umol/L ↑， DBIL 262.9umol/L ↑； HBsAg 8264.88IU/mL ↑，HBcAb 9.62S/CO ↑； 肿瘤指标：甲胎蛋白(AFP) 2.66ug/L ，癌胚抗原(CEA) 6.73ug/L ↑，CA125 95.00U/mL ↑，鳞癌抗原(SCC) 1.30ug/L ，CA19-9 〉12000.00U/mL ↑； B超：肝S4肿块并肝内胆管扩张，考虑ICC累及肝门部胆管。胆囊及胆总管显示不清。胰腺、脾脏超声检查未见异常。 CT：S4胆管细胞癌累及肝门部胆管；门脉左支受压，局部显示欠清；肝内胆管扩张。 2.左肾囊肿。 3.胃周静脉曲张。

诊断 处理

诊断：肝内胆管细胞癌 治疗：术前已经行PTCD胆道引流；术中发现：肝脏重度淤胆，左内叶近肝门部触及质地较硬肿块，大小约5*4*4cm，可疑侵犯肝动脉和肝总管。胆囊大小约5*3*2cm，未及肿物和结石；胆总管直径约0.6cm，下段未及结石。肝十二指肠韧带、门静脉、胆总管旁触及多枚0.5-1.0cm不等淋巴结。游离肝门部结构，于肝十二指肠韧带、门静脉、胆总管旁分别游离出多枚淋巴结，并将肝固有动脉、门静脉、胆总管分别游离并提调，继而向肝门部游离，发现肿瘤侵犯并包绕肝右动脉、右肝管，考虑无法行根治性切除，遂停止操作。

随访 讨论

讨论：肝内胆管细胞癌恶性程度较高，诊断时多数已经进入中晚期，即便部分手术探查病例也有腹腔种植、转移，或者其他原因导致无法根治切除情况。本例患者术前评估CT、超声均未提示肝动脉受肿瘤侵犯，而术中探查肝右动脉完全被肿瘤包裹，无法分离，甚至无法实现血管切除重建。所以针对肝内胆管癌的病例，术前一定要对手术的复杂性和严重性做好充分评估，同时和家属交代不可切除的可能性。