主诉 病史

患者为 62 岁的亚洲男性，建筑工人，工作期间被水泥碎块击中左眼，4 日后因感到左眼强烈持续的尖刺样疼痛、视物模糊和异物感到医院眼科就诊。患者皮肤没有真菌感染症状，询问病史了解到患者既往有高血压和糖尿病，药物控制多年，不使用隐形眼镜，10 年前左眼曾因外伤患过真菌性角膜炎，当时服用了三个月那他霉素治疗。

查体 辅查

视力检查为右眼 20/40，左眼 20/400，眼压为右眼 15 mmHg，左眼 15 mmHg，裂隙灯检查发现左眼角膜有 3*3 mm2 的上皮缺损伴有基质渗出，角膜溃疡处可见羽毛状边缘和角膜后弹力层折叠，免疫环也可观察到，角膜溃疡后可见少量角膜色素沉着物，未见前房积脓，晶状体可见轻微的核硬化，玻璃体未见眼内炎体征（图 1）。取角膜刮片乳酚棉兰（LPCB）染色和真菌培养结果显示为分枝孢菌属。

诊断 处理

起初，先给予患者局部使用 5% 那他霉素（QID）、两性霉素 B（1 mg/ml，Q2 H）治疗酵母菌感染，和 0.5% 的左氧氟沙星治疗可能伴有的细菌感染。根据培养结果，增加氟康唑局部使用（2 mg/ml，Q2 H）和口服酮康唑（200 mg/tab，BID）。由于持续的感染，改用伏立康唑局部和全身使用（分别为 1 mg/ml，Q2 H 和 200 mg/tab，BID）。每天在局部麻醉下使用呋立康唑浸润角膜溃疡处 3 分钟，后用平衡盐溶液冲洗。 治疗 10 天后症状得到改善，14 天后出院，嘱患者局部使用伏立康唑（1 mg/ml，QID）两周预防复发。三个月后患者视力为右眼 20/30 和左眼 20/40，眼压为右眼 14 mmHg，左眼 14 mmHg，裂隙灯下检查左眼角膜混浊伴有轻度的渗出（图 2）。

随访 讨论

外伤是导致真菌性角膜炎的主要原因，男性发病率高于女性（2.25:1），霉菌类致病较酵母菌类更为常见。治疗真菌性角膜炎是个漫长的过程，可分为药物治疗和手术治疗。视力和渗出情况可以监测病情的变化。 2012 年 Cochrane 一项系统评价表明没有任何一种药物或联合药物的效果在所有治疗方法中最为显著，但是文献也建议使用第二代苯三唑类药物，例如伏立康唑局部和口服联合使用可治疗顽固性的真菌感染。通常伏立康唑用于治疗酵母菌类，两性霉素 B 用于治疗霉菌类。 初始治疗应联合使用 5% 那他霉素和两性霉素 B 滴眼液。结膜下和全身的用药可以根据感染的深度、严重程度和培养结果决定。但是，渗出严重和前房积脓的患者对药物治疗反应不明显。 两性霉素 B 不利于胃肠道吸收，必要时可通过静脉给药。两性霉素对假丝酵母菌、丝状真菌有效，对链孢菌属作用不明显，使用时应注意其畏寒和发热的副作用，具有肾毒性。 那他霉素对于假丝酵母菌、曲霉菌属和链孢菌属有效，但是其渗透性差和生物结合力在局部用药时仅有 2%，不适合用于深度的严重感染。 咪唑类或苯三唑类药物中，伏立康唑可安全地用于口服、静脉、结膜下或局部，渗透性好，副作用小，但抗菌谱较窄，对曲霉菌属和镰孢菌属有效。咪康唑具有广谱抗菌作用，但有全身毒性，作为那他霉素的二线药物。 外科治疗包括清创术、角膜移植术、结膜瓣遮盖术等，多用于治疗对药物反应不明显的患者。 感谢眼科时间病例分享：台湾 Steve 教授等近期在 BMC Ophthalmology 上报道了一例罕见的分枝孢菌属角膜炎病例。