主诉 病史

患者，男，33岁。 主诉：发现肛周脓肿3年，伴脐周疼痛半年。 现病史：患者于2012-07-20因“肛周脓肿、肛瘘”在当地医院行“肛周脓肿切除术”，术后伤口一直未愈合，反复有黄色液体流出，伴腥臭味，未予重视。半年前在无明显诱因下出现脐周隐痛不适，呈持续性，以餐后明显，伴低热、纳差、乏力，无盗汗，大便不成形、1/日，内混有粘液及食物残渣，无脓血，无恶心呕吐，无心慌胸闷，无皮肤巩膜黄染，2015-05-23在当地医院就诊，查血沉60mm/h，自身抗体未见异常，血常规示白细胞13.9*10^9/L、中心粒细胞77.2%、血小板447*10^9/L，肝功能示球蛋白43.2g/L，肠镜诊断大肠病变符合克罗恩病改变，病理诊断（肝区）、（脾区）粘膜慢性活动性炎，并见坏死组织及肉芽组织，符合溃疡性改变。2015-06-05在我科门诊就诊，行T-SPOT未见异常；小肠CT增强三维重建示结肠及小肠改变，符合克罗恩表现，肠系膜根部多发肿大淋巴结。诊断为克罗恩病，予以口服美沙拉嗪缓释片及米雅治疗后，大便较前稍成形。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况良好，食欲食量较差，睡眠情况良好，体重较前减轻20斤，小便正常。

查体 辅查

既往史：既往一般健康状况良好。饮酒8年，白酒2-3两/次、1-2次/月，无吸烟、药物史。否认家族性遗传性及传染病史。 查体：专科查体无异常。肛门部可见一大小约0.5*0.4cm瘘口。 辅助检查：2015-05-23在当地医院就诊，查血沉60mm/h，自身抗体未见异常，血常规示白细胞13.9*10^9/L、中心粒细胞77.2%、血小板447*10^9/L，肝功能示球蛋白43.2g/L，肠镜诊断大肠病变符合克罗恩病改变，病理诊断（肝区）、（脾区）粘膜慢性活动性炎，并见坏死组织及肉芽组织，符合溃疡性改变。2015-06-05在我科门诊就诊，行T-SPOT未见异常；小肠CT增强三维重建示结肠及小肠改变，符合克罗恩表现，肠系膜根部多发肿大淋巴结。 住院期间主要检查结果：2015-06-12粪常规：粪隐血+、粪粘度+。血红蛋白90g/L，白蛋白27g/L，糖链抗原125（CA125）56.50U/ml。

诊断 处理

诊断：克罗恩病（Crohn） 处理：入院后予以补充白蛋白纠正低蛋白血症，并给予静脉营养支持治疗。于2015-06-15予以类克200mg静脉滴注，输液结束后无畏寒发热、无心慌胸闷、气急等不适。

随访 讨论

随访、讨论：饮食指导：饮食宜清淡、少食多餐、少渣饮食，忌油腻、坚硬及辛辣刺激性食物，戒烟酒。2周后拟行第2次类克治疗，定期复查糖链抗原125（CA125）。如出现畏寒发热、腹痛加重及粘液脓血便等不适，及时复诊。