主诉 病史

主 诉：间断晨起意识障碍2年 现病史：2年前（2013年3月）起患者无明显诱因出现晨起意识丧失，不能被唤醒或睁眼时呼之不应，偶伴手足舞动，家人制止时有咬人举动。意识丧失持续2-4小时后可自行恢复，对意识丧失无记忆。均在晨起发作，发作频率为数月1次至每周2次。就诊于当地医院，完善头颅CT及MRI未见异常（报告未见），诊为“脑供血不足”，予“银达康”等治疗1年左右（剂量不详），症状无改善。2月前，患者在较重体力劳动后的第二天晨起不能被唤醒，伴手足舞动、家人制止时有咬人举动，意识丧失持续7小时左右（至5pm）未进食意识自行恢复，进食晚餐后不久再次入睡，次日晨起仍不能被唤醒，伴随症状同前，意识丧失持续7小时左右（至5pm）。第三日同前两日。1月前（2015年1月中旬）就诊于kk医院：血糖1.29-1.63mmol/L，胰岛素21.6-39.2mU/L，C肽 3.16-5.44ng/mL；3hOGTT示血糖2.2mmol/L-4.1mmol/L，胰岛素13.0-167.2mU/L；胰腺CT平扫+增强未见异常。嘱患者夜间2am-3am加餐1次，建议上级医院就诊，出院后患者无意识丧失发作。3周前（2015-2-4至2015-2-17）我科住院：完善①Glu 2.4mmol/L、INS 68.68μIU/mL、C-P 4.1ng/mL、胰岛素原89.6pmol/L，②Glu 2.0mmol/L、C肽 1.6ng/mL、INS 29.48μIU/mL；Ga-exendin-4 PET/CT：胰腺钩突近十二指肠侧摄取异常增高灶，为GLP-1受体过度表达，考虑胰岛素瘤；胰腺增强CT+灌注：胰头占位，考虑胰岛细胞瘤。 患者每餐主食3两左右，饮食规律，辅食中蔬菜较多，无明显易饥、多食，起病前后食量无明显改变，目前夜间规律进食混合餐1次，意识丧失未在发作。起病来，记忆及算术能力下降，性格、情绪无明显改变，无精神及行为异常，体重增加20kg。睡眠、精神可，尿量与饮水量大致相当，小便颜色正常，无夜尿，大便1-2次/日，为成形软便，偶有腹泻。否认骨痛、骨折、尿中排石，否认面容改变、手足增大、皮肤瘀斑、性功能下降，否认口干、眼干、光过敏、感觉异常。 既往史：6年前（2009年）因心悸、易饥、手抖就诊于外院，查甲功（具体不详）后诊为“甲状腺功能亢进”，初期予甲巯咪唑治疗，2年前（2013年）换用丙硫氧嘧啶100mg bid，1月前当地医院予丙硫氧嘧啶100mg bid→50mg tid，药物治疗后症状改善。13年前（2002年）患“黄疸性肝炎”，当地医院输液治疗后好转。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

查体 辅查

查体无特殊，辅助检查： 【MEN筛查】性腺六项:FSH 7.22IU/L,E2 55.00pg/ml,P 0.45ng/ml,T 3.09ng/ml,LH 3.32IU/L,PRL 9.12ng/ml； GH <0.05ng/ml,IGF-1 186ng/ml； 血浆ACTH(8AM)39.6pg/ml,血F（8am）17.09ug/dL,24hUFC 151.80μg/24hr； FCa2+ 1.18mmol/L，24hUCa 2.00mmol/24h,24hUP 16.92mmol/24h，PTH（门诊）44.9pg/mL，甲状旁腺超声未见异常 【甲状腺功能亢进症】甲功:TSH 0.887μIU/mL,FT4 1.510ng/dl,T3 1.332ng/ml,T4 10.99μg/dl,FT3 3.53pg/ml,A-TPO>600.0IU/ml,A-Tg 187.20IU/ml,Tg 0.63ng/ml,TRAb 4.22IU/L； 甲状腺及颈部淋巴结超声：甲状腺肿大伴弥漫性病变，请结合甲功； 【免疫指标】（门诊）1型糖尿病相关自身抗体：GAD、ICA、IA2（-）； 抗核抗体谱（-）； ANCA (3项)(-)； 抗可溶性核抗原(ENA)抗体(4项+7项)(-)。

诊断 处理

入院诊断： 低血糖症 胰岛素瘤可能性大 甲状腺功能亢进症 Graves’病 肥胖症 脂肪肝 乙型肝炎病毒携带者 右肾小囊肿 全麻下行“剖腹探查，粘连松解，胰岛素瘤摘除术”，手术顺利。术后恢复好，伤口愈合佳，线已拆，胰下引流管拔出，带胰上引流管出院，今日胰上引流管引流淡黄色液体35ml，嘱维护好胰上引流管，防止脱落。

随访 讨论

术后恢复良好出院。