主诉 病史

患者女，32岁，因“停经3月余，葡萄胎清宫术后7天，发现宫内残留2天”入院， 患者诉平素月经规律，末次月经2015年1月上旬，3月30日在当地县医院行葡萄胎清宫术，术后病理报告示：部分性水泡装胎块，局部可疑滋养层细胞侵入肌层，4月4日在当地医院再次清宫，复查血清HCG7270U／ml。4月9日复查彩超示：宫内残留（残留？凝血块？）子宫后壁下段稍高回声，考虑子宫肌瘤可能性大。复查血清HCG示：8130U／L。4月10日省妇保病理会诊示：水泡状胎块，滋养细胞中度增生。现患者仍有少许血性分泌物，无腹痛、腹胀、发热等不适。门诊拟“葡萄胎清宫不全”收入我科。

查体 辅查

妇科检查：外阴：已婚已产式，血染；阴道：畅、软，中量血性分泌物；宫颈：少糜，宫颈6点陈旧性裂伤；宫体：前位，男拳大小，无压痛，活动；双附件未及异常。颅脑CT示：颅内未见异常征象，两肺结节样淡薄阴影，考虑慢性炎性可能，建议短期随诊鉴别转移瘤。彩超示：子宫肌层回声不均匀，血流丰富，双附件未见明显异常。盆腔CT示：子宫腔内和肌层信号混杂，宫腔及阴道少量积血。血清HCG示：16744mIU/ml。

诊断 处理

在静脉麻醉下行清宫术，于宫腔内清出残留物约20g，病理报告示：（宫腔）滋养叶细胞增生显著伴异型，局部坏死，部分平滑肌内见滋养叶细胞浸润，结合病史，考虑为侵袭性水泡状胎块。 诊断：恶性葡萄胎。 给予甲氨蝶呤18mg肌注，连续5天化疗。复查血清HCG11135mIU/ml。

随访 讨论

患者每隔一月进行化疗，方案同前。现血清HCG降至38.7mIU/ml。 讨论：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌都是由胚胎滋养细胞变化而来的肿瘤，故统称为滋养细胞肿瘤。三者既有区别又密切相关，是一种疾病的不同发展阶段。葡萄胎属良性疾病，侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌则为恶性滋养细胞肿瘤。 葡萄胎又称“水池状胎块”，表现为绒毛高度肿大，形成大小不等的水泡。小的仅可目及，大的可达数厘米，彼此间有细蒂相连成串，形同葡萄，故此得名。葡萄胎塞于扩张的子宫腔，一般不侵入子宫肌层，也不发生转移，又称为“良性葡萄胎”。 葡萄胎的表现是妊娠早期有间歇性阴道流血，开始量少，中间可有反复大量出血。如仔细检查，有时血中可现水泡状物。病人恶心、呕吐明显，还可出现浮肿、高血压、蛋白尿等妊娠中毒表现，子宫也异常增大。一般妊娠子宫的大小与停经月份成一定比例，而葡萄胎则不同，停经月份小，子宫却很大。若阴道有水泡状物排出，则基本上可以肯定葡萄胎的诊断。发生葡萄胎后，胎儿一般已经死亡，摸不到胎块和胎动，听不到胎心音。偶尔可伴存活的胎儿，但这种胎儿畸形率较高。 侵蚀性葡萄胎和绒癌在病理及预后方面有明显区别，但二者在临床表现、分期、诊断和治疗方面基本相仿，二者发病之前约有一半以上患过葡萄胎。这类恶性滋养细胞瘤的病因目前仍不清楚，专家认为以下几个方面可能与本类疾病的发生有关：(1)营养不良。(2)病毒感染。(3)卵巢功能失调及卵子异常。(4)染色体异常。其他如人种、地理、气候环境、饮食、水源、动物媒介、免疫异常等与这类疾病的发生可能也有关系。 恶性滋养细胞瘤一般有以下特点：(1)来源于精卵结合而成的胚胎，部分成份来自异体，不同于其他肿瘤是从自己的细胞恶变而来，具有更多的抗原性。(2)好发于生育期妇女，20—40岁为高发年龄，一般比其他肿瘤发病年龄为低。(3)绝大多数发生在妊娠数周或数月内，潜伏期短。(4)病理形态与生物学行为不完全平行。(5)肿瘤分泌绒毛膜促性腺激素，能应用生物学的、免疫学的方法测定，可做为诊断、疗效评定、随访及愈后判断的标志物。(6)可有生理性转移、恶性转移、转移灶自行消失等现象。转移常见且早而广泛，以血道为主，少数也有淋巴道转移。在所有转移中，以肺转移最为多见，其次为阴道、脑等转移。 侵蚀性葡萄胎的病理特点为葡萄胎组织侵入子宫肌层和其他组织，或有远处转移。临床上，常在葡萄胎排出后，有持续或间断的阴道流血，子宫增大，血或尿HCG定量升高，发生转移时可出现相应的症状。侵蚀性葡萄胎的性质介于葡萄胎与绒癌之间，在不同程度上兼有两者的特性。有的可能偏良性，病变和表现接近增生活跃的葡萄胎;有的可能偏恶性，病变和表现接近绒癌。 绒癌的病理特点为增生的滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及血管，并常伴有远处转移。绒癌常见为葡萄胎、流产或足月产之后有阴道持续性不规则流血。长期出血可引起不同程度的贫血。子宫增大的程度及形状由于宫内病灶的大小、数目和部位而定。病灶大，数目多，又近浆膜层，则子宫大而不规则。子宫较柔软，宫旁常可触及血管搏动。当病灶穿破子宫肌层和浆膜层时，可造成子宫穿孔或穿入腹腔或阔韧带内，形成内出血或血肿，出现腹痛或休克症状。当发生转移时，因转移灶部位的不同而表现出不同的症状。肺转移病人可有咯血、胸痛、呼吸困难等症状;阴道转移可因结节破溃而发生阴道大量出血或分泌物增多;脑转移可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫与昏迷。