主诉 病史

患者女，66岁，因“食管癌术后1+月”入院。1+月患者因“食管下段鳞癌”于当地医院行“经左胸食管癌根治，胃食管胸腔内吻合术”，术后第五日患者出现呼吸衰竭、血压下降，意识状态不佳，考虑吻合口瘘，行气管插管，呼吸机辅助呼吸等治疗，床旁彩超提示右侧胸腔积液，予安置右侧胸引流，患者情况好转。行胃镜证实吻合口瘘，予胃镜下安置十二指肠营养管及胃管，期间出现肺部感染，呼吸无力，伴咳嗽、咳痰（白色泡沫粘液样，量少），行床旁气管切开，予美罗培南0.5 ivgtt tid六天，病情稍好转。现胸腔引流通畅，引流液少（左侧黄白色脓行粘稠状液体，20-30ml/天，右侧引流欠通畅）。5天前患者逐渐出现引流管口处疼痛、烦躁不安。患病以来患者精神差，睡眠质量较差，管喂顺利，大便通畅，近3日小便量少（约3次/日，100ml/次），体重无明显变化。

查体 辅查

T：37.6oC，P：77次/分，R：22次/分，BP：162/77mmHg。胸廓胸廓对称，左侧胸壁（约第6肋间隙）可见长约20cm切口，无红肿，无压痛，无渗液，线未拆。双侧各见胸腔闭式引流管。右侧可见引流出暗红色液体，约5ml，左侧可见引流出黄色浑浊液体，约5ml。触：双肺触觉语颤对称无异常，左侧可触及胸膜摩擦感。叩：双肺叩诊呈清音。听：双肺底呼吸粗糙，可闻及痰鸣音及双下肺少许湿罗音。胃镜：食管-胃吻合术后，吻合口瘘？内镜下小肠营养管安置术；慢性浅表性胃炎。

诊断 处理

诊断：1、食管癌术后吻合口瘘；2、左侧脓胸；3、气管切开术后；4、双肺感染伴部分肺不张；5、双侧胸腔积液。给予抗炎、利痰、胃肠减压、肠内外营养支持等对症支持治疗。予更换金属气管套管。

随访 讨论

在食管癌和贲门癌切除术中，食管胃重建后吻合口瘘是最严重的并发症，亦是手术死亡的主要原因之一。国内外报道指出吻合口发病率在2.6%~6.4%之间，胸内死亡率在50%左右。现在由于肠内肠外营养的应用和及早诊治及处理。死亡率有所下降。一般死亡的主要原因是胸腔感染致败血症，肺部感染，呼吸衰竭，全身衰竭。术后早期诊断和及时治疗是降低病死率的关键。降低吻合口瘘的发病，重在预防。一旦发生，要以积极的态度对待，尽早发现，采取有效措施，充分引流，使不张肺复张，控制感染，加强肠内肠外营养支持的原则下，降低吻合口瘘的病死率，尽可能挽救患者的生命，提高患者的生活质量。